DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CONCORSO DI POESIA “IO AMO DI PIÙ’”
Relativa al Bando n. 7 dell’anno 2023
Il sottoscritto/a poeta Sig. re/ra …………………………….………………………………………
Nato/a a ……………………………………….…………….il ……………………………………..
Residente in……………………………… Indirizzo ………….………………..…………….. n…
Indirizzo mail………………………………………………………………………………..………..
Tel cell. ………………….…………………. Tel fisso ………………………….…………………
Dichiara
Di voler partecipare al suddetto concorso e di ben conoscere il relativo regolamento, pubblicato sul sito internet dell’Associazione CENTRO CULTURALE VALENTINIANO APS.
Di accettare quanto previsto nel regolamento, di non aver nulla da eccepire a riguardo e di obbligarsi al suo rispetto formale e sostanziale;
Di voler partecipare alle categorie o sezioni di premio seguenti :
(E’ accettata una sola opera per ogni sezione, mai inviata al nostro Concorso)
– Sezione A) In lingua italiana sul tema dell’amore Si ¨ NO ¨ (barrare la casella scelta)
– Sezione B) In dialetto ternano sul tema dell’amore SI ¨ NO ¨
Per la lingua italiana (Sez. A) sono ammesse anche opere in lingua straniera e in lingua dialettale diversa dal dialetto ternano con traduzione allegata.
Dichiara
Titolo della/e opera/e:
Sezione A – ……………………………………………………………………………………
Sezione B – ……………………………………………………………………………………
Dichiara
Che l’opera / le opere presentate a concorso sono il frutto esclusivo della propria ispirazione poetica e in nessuna parte plagiate o frutto di rimaneggiamenti o traduzioni di altre opere e di altri autori di qualsiasi nazionalità che possano rivendicarne la paternità e con ciò sollevando esplicitamente l’Associazione CENTRO CULTURALE VALENTINIANO APS da ogni lite con terzi in ordine a qualsiasi diritto o pretesa legittima degli stessi derivante dalla presentazione dei lavori nel presente concorso.
Dichiara
Che la/e sua/e opera/e è/sono libera/e da ogni copyright e nella sua totale disponibilità giuridica.
Che l’opera della sez. A è stata già presentata in altri concorsi Si ¨ NO ¨ (barrare la casella scelta)
Che l’opera della sez. B è stata già presentata in altri concorsi Si ¨ NO ¨
Che l’opera della sez. A è stata già pubblicata Si ¨ NO ¨ (barrare la casella scelta)
Che l’opera della sez. B è stata già pubblicata Si ¨ NO ¨
Consente
La pubblica lettura, la registrazione in qualsivoglia modo da parte del pubblico, la registrazione e messa in onda da parte di testate televisive o radiofoniche locali, nazionali o internazionali, della/e propria/e opere nelle fasi del concorso ed eventualmente nella fase della premiazione, senza che nulla abbia a pretendere da alcuno.
Consente al trattamento dei propri dati personali come da legge in vigore sulla privacy italiana ed europea.
Dichiara
Che sarà presente alla fase della premiazione Si ¨ NO ¨ (barrare la casella scelta)
Che leggerà personalmente la/e propria/e opera/e Si ¨ NO ¨
Che delega, quale persona di sua fiducia, il Sig.re/ra ………………………………….………
alla interpretazione della/e propria/e opera/e
e delega il Sig.re/ra ……………………………………………….al ritiro di eventuali premi.
Che richiede e consente l’interpretazione da parte di un esperto/a messo a disposizione dall’Associazione Si ¨ NO ¨ (barrare la casella scelta)
Si trasmette allegato alla presente domanda (punto 9 del regolamento):
– Testo della/e poesia in uno dei formati previsti.
Luogo e data ……………………….………..
Firma del Poeta1
1- Se minorenne anche firma di un genitore – allegare anche un documento del genitore firmatario